仁里乡2022年度基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作实施方案

为进一步做好我乡2022年基本公共卫生服务及家庭医生签约服务工作，提高广大人民群众获得感和满意度，全面提升预防和救治能力，促进医防融合发展，高质量完成年度目标任务。根据榕卫健通〔2022〕85号文件和《国家基本公共卫生服务项目规范》（第三版）要求，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、组织管理

各科室、卫生室要进一步提高认识，加强领导，落实责任，把实施基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作作为一项重要工作来抓，明确目标任务，合理安排进度，认真组织实施，确保基本公共卫生服务和家庭医生签约工作取得实效。

（一）加强组织领导

1、榕江县仁里乡基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作领导小组

根据我乡实际情况，决定对我乡基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作领导小组和技术指导小组名单安排如下：

组  长：龙安益   乡政法委书记、副乡长

副组长：姜富贵   乡卫生院负责人

成  员：吴家进   乡党政办负责人

石庆锋   乡计生办主任

杨立宏   乡派出所所长

蒙忠飞    乡司法所所长

姚茂龙    乡中心校校长

吴晓春    乡卫生院副院长

潘红燕    老年人管理、慢性病负责人

杨  雪    健康教育负责人

韦永桃    孕产妇健康管理负责人

吴先海    影像科、财务负责人

王振卓    免疫规划负责人

杨昌奇    健康扶贫负责人

潘宏港    门诊部负责人

刘明倩    办公室负责人

以及各村支两委负责人和村卫生室负责人

领导小组下设办公室在乡卫生院，姜富贵同志兼任办公室主任，具吴晓春同志体负责项目工作的日常工作安排。

2、成立基本公共卫生服务项目和家庭医生签约工作技术指导组

组  长：姜富贵  

副组长：吴晓春   吴顺豪

成  员：吴国福   王振卓  吴定香  吴先海  欧志良  赵荣咏  韦永桃  杨  雪   杨昌奇  潘红燕

指导项目：居民健康档案管理、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、0-3岁儿童和65岁以上老年人中医药健康管理服务、老年人健康管理、糖尿病和高血压患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、肺结核病患者、卫生监督协管服务健康管理、健康教育、家庭医生签约服务、工作方案、审核月报、系统上报和督查考核、资金管理及使用等。

二、工作主要任务

2022年全乡的主要任务是：乡卫生院、各村卫生室要继续深入实施国家基本公共卫生及家庭医生签约服务工作，认真组织实施落实各项目内容及完成任务指标。

（一）建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人，残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住半年以上人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行电子化管理。

（二）健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向我乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，乡村两级设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

（三）预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗，流脑疫苗、乙脑疫苗、麻风苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性疫苗接种；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

（四）0-6岁儿童保健。为0-6岁婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。满月后的随访服务均应在乡卫生院进行，偏远地区可在村卫生室，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

（五）妇女保健。为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

（六）老年人保健。对辖区65岁以上老年人进行登记管理，每年免费进行一次健康危险因素调查和老年人体检，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

（七）慢性病管理。对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压、血糖。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、及用药、饮食、运动、心理等健康指导，每年免费进行一次体格检查。

（八）严重精神障碍管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

（九）结核病患者健康管理。筛查及推介转诊，第一次入户随访，督导服药和随访管理，结案评估。

（十）中医院健康管理。每年为65岁以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。    

（十一）传染病和突发公共卫生事件和处理报告。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；结核病、艾滋病、疟疾、新冠肺炎等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业机构，对非住院结核病人、艾滋病病人和疟疾病人等进行治疗管理。

（十二）卫生监督协管。发现食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。

三、工作职责

乡政府：在县人民政府的统一领导下，负责牵头组织乡卫生院、各村卫生室以及各村（居）委会具体实施，做好宣传、组织和督查工作，落实和推进我乡基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作。

乡卫生院、村卫生室是承担落实基本公共卫生服务的主要机构，应按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版），要求，建立健全相关制度，明确阶段性重点工作任务，规范家庭医生签约服务，将任务明确到具体岗位，责任到人，严格考核，落实考核结果运用，奖优惩劣，深入扎实做好各项工作。积极推进卫生院临床医师、公共卫生医师和村医的组团服务，转变医疗服务融入基本公共卫生服务模式，优化服务流程，实行主动服务、上门服务和巡回服务，将基本公共卫生与日常医疗服务相结合，建立有效可行的查询门诊、住院病人居民健康档案，提高档案使用率和动态管理率。以服务对象为中心，提供综合、连续、动态的健康管理服务。要在辖区和机构内显著位置公示基本公共卫生服务项目免费政策、服务内容和村医基本公共卫生完成工作量及补助经费落实情况。接受上级业务指导部门的专业技术培训，提供各项基本公共卫生服务，并承担辖区内培训、督导、考核及有关资料的收集、核实、统计、上报等相关管理工作。

四、2022年工作重点及要求

（一）加强核查，突出质量。制定切实可行的质量控制工作方案，明确质控控制内容，以重点人群为重点进一步规范健康档案，为辖区内常住居民和流动人口建立统一、规范的居民健康档案，开展信息采集、档案核查、健康体检，保证档案信息的真实完整。加大对辖区内居民和流动人口健康档案的清查力度，对就诊人民群众，尤其是住院病人要及时建立居民健康档案或更新完善已经建立的居民健康档案。强化落实35岁以上人群首诊测血压或空腹血糖检测工作，加大高血压、糖尿病患者的发现力度，提高发现目标人群力度和管理质量。全面清理核查基本公共卫生服务项目的真实性，全力消除健康档案逻辑性错误和虚假信息，坚决杜绝体检、随访、健康教育等工作弄虚作假现象，要以壮士断腕的决心直面现实问题。要结合实际制定详细的实施方案和推进时间表，逐村做好情况的排查摸底，逐份逐项做好问题档案和服务的情况整改，同时要采取切实有效措施严防严控新的不真实档案和服务发生。卫生院要加大对此项工作的考核督查力度，促进我乡基本公共卫生工作规范运行。对于重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人）和重点疾病（高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍疾病）与日常随访工作相结合，逐项核查和完善；普通人群居民健康档案在门诊或住院部进行逐一核查和完善；其他服务项目专项统一核查。每季度开展一次村级质量控制工作。在半年和年终进行现场核实和查对，各子项目完成情况必须与质控后的结果作为拨付项目补助资金的重要依据。

（二）积极推进组团服务工作。用好家庭医生签约服务团队，推进乡临床医师、乡公共卫生医师和村医的团队服务工作，实行分片包干、网格化管理；以重点人群为突破口，临床医师参与团队服务，每季度到包片辖区内开展老年人体检和健康指导，开展高血压、糖尿病、重性精神病患者治疗、管理和健康教育等公共卫生服务工作，制定切实有效可行的组团签约服务制度和方案，进一步提升人民群众对卫生院、村级卫生室的信任度和满意度。

（三）强化信息系统使用，提高工作效率。按照（黔卫健函〔2020〕128号）文件要求，完善和丰富电子档案内容，提高向居民个人开放电子档案数据和信息的质量；加快推进辖区内电子档案与病例信息共享，促进临床诊疗和公共卫生数据的整合利用，有效提高电子档案使用率；合理量化医务人员依托电子健康档案提供线上服务的工作量，加大对信息系统运用、维护的考核力度，提供工作效率。

（四）深化项目宣传，提高人民群众知晓率。以提高项目知晓度和人民群众感受度为目标，进一步强化服务对象个体化健康教育，提高项目认同度；采取多种形式开展项目宣传，以电视、微信、短信、大型宣传广告、张贴海报等为主，做到家喻户晓，人人皆知，努力营造良好的社会舆论氛围，形成人人参与、共同推进的工作局面；卫生院、卫生室要认真落实项目公示制度，将项目内容、服务对象、服务标准、投诉咨询电话在大厅等醒目部位进行公示，提高居民的知晓率，自觉、主动的接受人民群众和媒体的监督，真正做到让人民群众满意、确保项目的实施效果。并广泛宣传播放国家卫生健康委制作的基本公共卫生服务项目公益广告，凡是使用国家基本公共卫生服务经费开支工作的，要在宣传材料显著位置以醒目字体明示“国家基本公共卫生服务项目”；卫生院要在全体职工大会上进行项目政策培训和宣传，职工项目知晓率要达100%；以小手牵大手活动，开展进辖区内各校点宣传国家基本公共卫生服务项目工作。

（五）推进慢性病干预工作，强化分级诊疗制度。以高血压、糖尿病为突破口推行分级诊疗工作，对不接受治疗和治疗效果不好的患者，卫生院的临床医师和县级专家团队要参与治疗管理和健康教育。

（六）以家庭医生签约为抓手，助推基本公共卫生服务。基本公共卫生服务要与家庭医生签约服务工作无缝结合，全面落实重点人群和重点疾病患者签约服务后的优惠政策享受，注重服务对象的就医体验，千方百计提升人民群众的满意度和获得感。

（七）建立以政府主导的慢性病防控协调机制。卫生院要加强与政府协调，建立规范的健康体检制度。乡机关企事业单位定期组织职工（包括离、退休职工）到我院开展年度体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对患有慢性病患者开展风险评估、跟踪随访、健康生活干预指导为一体的健康管理服务。村、支两委定期组织35岁以上人群到卫生院开展高血压病、糖尿病筛查，发现患者及时纳入慢病管理；针对65岁及以上老年人，按照《服务规范》要求完善年度体检工作。

（八）严格基本公共卫生服务绩效考核，落实考核结果应用。进一步完善基本公共卫生服务考核机制，制定考核方案，强化乡村两级的督导考核主体作用，卫生院每季度开展质控督查（第一季度和第三季度质控和随机抽查，半年和年终考核）；优化考核内容，提升考核质量，将服务数量、真实性、服务规范性、服务质量、人民群众满意度和资金管理拨付及使用情况等内容作为考核重点。适时调度任务指标与资金兑现情况，掌握工作动态，加强平时督查、暗查、暗访，将平时督查、暗查、暗访结果纳入年终考核计分，严格逐级绩效考核，将任务指标进行量化考核，将考核结果与资金拨付、绩效考核和奖惩等相挂钩，通过内部绩效考核促进医疗科室人员和公共卫生服务人员的积极性，推动任务落实。

（九）确保40%以上的工作任务和资金落实到村卫生室。按乡村医生工作职责和《贵州省基本公共卫生服务项目乡村医生工作手册》及有关文件要求，合理确定村卫生室任务分工，将40%以上公共卫生服务经费交由村卫生室承担，并督促其完成，绩效考核后拨付相应资金。

（十）认真做好项目进展数据上报工作。2022年，要按照省卫健委《关于做好国家基本公共卫生服务项目统计调查制度有关工作的通知》要求，卫生院、卫生室要认真做好项目数据的报送工作，根据报表内容，按规定报送周期和程序，及时准确上报，同时要加强用户权限管理，确保数据安全，数据上报情况和数据质量作为督导考核的重要内容，在每季度由卫生院业务网指导机构开展督查考核时加强对上报数据的核实和监管。

（十一）转变培训方式，注重培训效果。卫生院相关科室要继续抓好项目的培训工作，明确培训的对象和主题，针对管理人员、技术指导人员、村级卫生人员要分类别进行培训，确定不同的内容和主题，避免将各类人员混为一谈，为完成培训任务走形式。要丰富培训的形式，明确培训内容的导向，以提高服务、管理能力和资金管理为主，卫生院管理人员着重提高对政策理论的掌握程度，技术指导人员着重提高对服务规范的掌握程度，乡村两级人员着重提高对服务相关临床公卫基础知识的掌握程度，培训考试成绩将纳入2022年度年终基本公共卫生服务项目绩效考核成绩。

五、资金管理

按照常住人口数人均基本公共卫生服务经费补助做好辖区内经费预算，确保人均基本公共卫生经费达到国家规定的年度补助标准，及时拨付各级项目经费，认真按照《公共卫生服务补助资金管理暂行办法》的通知》（财社〔2015〕255 号）和《关于修订〈公共卫生服务补助资金管理暂行办法〉的通知》（财社〔2016〕229号）等文件，制定切实可行的资金使用方案，明确年度项目资金计划，细化成本核算，按要求预拨补助资金到项目实施的村卫生室。要加快资金拨付进度，按照“年初预拨、年终考核结果应用和次年结算”的方式，及时将2022年度服务经费下拨给村医。按照“奖优罚劣”的原则，考核结果要与项目补助经费挂钩，充分发挥考核的激励约束作用。

六、其他

（一）领导小组和技术指导小组根据工作需求和职能职责变化情况进行适时调整。

（二）卫生院技术指导单位，参照县上级的做法，在确保人员能力指导下及时调整充实领导小组和技术指导小组。

（三）以上各项年度任务指标是根据榕卫健通〔2022〕85号文件规定为准，如县级有新的指标调整规定，再另行通知。

（四）各科室、村卫生室未按基本公共卫生服务项目要求开展工作，开展不力，整改不到位，影响工作推进的，致使本单位、本乡工作被动落后的，实行对团队或个人问责，并纳入年终绩效考核。

附件：1仁里乡2022年度基本公共卫生服务和家庭医生签约工作目标

2.仁里乡高血压、糖尿病和老年人健康管理任务数一览表。

附件1

榕江县仁里水族乡2022年度原12项基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作目标

一、国家基本公共卫生服务项目

以村为单位：

--辖区居民规范化电子健康档案建档率达到90％以上，稳步提高使用率；居民规范化电子健康档案覆盖率≥60%

--国家免疫规划疫苗接种率保持在90％以上；

--新生儿访视率≥90%以上、7岁以下儿童管理率85%以上；3岁以下儿童系统管理率≥80%；0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%以上。

--早孕建册率和产后访视率分别达到90%以上；孕产妇系统管理率≥90%以上。

--65岁以上老年人健康管理率要达到70％以上；

--高血压患者管理人数稳步提高，规范管理率达到≥60%以上；

--2型糖尿病患者管理人数稳步提高，规范管理率达到≥60%以上；

--严重精神障碍患者在册规范管理率保持在≥80%以上；

--肺结核病患者管理率达到≥90%以上；

--老年人、儿童中医药健康管理率分别达到65%以上；

--传染病报告率和报告及时率均达95%及以上、突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%；

二、家庭医生签约服务

以村为单位；

--常住人口家庭医生签约服务率30%及以上

--高血压、2型糖尿病、严重精神障碍疾病、肺结核等重点疾病患者和老年人、0-6岁儿童、孕产妇等重点人群接受基本公共卫生服务对象、计划生育特殊家庭、脱贫人口、边缘人口和低收入人口等均实现“应签尽签”。

--残疾人家庭医生签约服务率60%及以上。