关于印发《朗洞镇2021年健康扶贫工作实施方案》的通知

朗府发﹝2021﹞9号

关于印发《朗洞镇2021年健康扶贫工作实施方案》的通知

为贯彻落实省、州、县关于解决“两不愁、三保障”突出问题工作部署，深入推进健康扶贫工作工程，全面解决建档立卡人口基本医疗有保障突出问题，确保2021年全面完成健康扶贫任务，结合我镇实际特制定本方案。

一、工作目标

紧紧围绕贯彻落实习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上重要讲话精神和贵州省解决“两不愁三保障”突出问题电视电话会议精神，严格按照省卫生健康委开展健康扶贫突出问题专项治理存在的问题，层层压紧压实责任。做好家庭医生签约服务、大病集中专项救治、慢病管理、“先诊疗后付费”“一站式即时结报”、出院结账“一单清”等重点问题开展集中整治，加强乡镇卫生院、村卫生室建设,配备合格医生,着力提升乡镇卫生院、村卫生室医疗服务能力,让贫困人口有地方看病,有人看病。

二、成立工作领导机构及明确工作职责

1.成立领导机构：成立以镇人民政府镇长为组长的健康扶贫工作小组，下设健康扶贫办公室，明确各项工作职责，明确专人负责日常工作，确保健康扶贫落到实处。领导小组全面统筹安排、协调镇各部门工作，确保各项数据统一、人员信息准确、各项工作有序开展。

2.明确工作职责：镇党委、政府是健康扶贫的责任主体、实施主体、工作主体和投入主体，要结合实际制定切实可的措施，明确目标、责任、任务和进度，统筹实施健康扶贫。坚持政府统筹、医疗部门抓落实的健康扶贫工作管理制度。镇中心卫生院负责计划实施，成立健康扶贫挂牌包保和督战小组，其他有关部门及村级卫生室在各自职责范围内负责相应工作，明确牵头人和责任人，逐项抓好落实。

三、做好重点工作任务

（一）巩固“三个三”建设

根据健康扶贫“三个三”要求，即每个乡镇卫生院达到一级标准，每个行政村有1所规范化村卫生室；每个乡镇卫生院达到一级标准，每个行政村有1所规范化村卫生室；每个乡镇卫生院至少有1名执业助理医师，三是每个村卫生室至少有一名合格乡村医生。我镇已达到健康扶贫“三个三”要求，需进一步加强巩固乡镇卫生院及村级卫生室建设，确保做到及时对村级卫生室进行维护，加强必须设备有效应用，确保配有的设备必须投入使用，不得有长期闲置的现象，加强村医培训，乡镇卫生院每年至少对村医进行两次培训，确保每个村医均达到合格要求。

（二）做好家庭医生签约服务工作

1.明确专人负责、制度工作方案、服务流程、工作职责、合理划分责任片区、团队绩效考核、质量管理和资金分配方案，落实县卫生健康局安排的工作任务。

2.按照自愿原则，以户为单位，家庭医生团队按户与建档立卡人口签订服务协议，除死亡、举家外出、知情不愿签约等无法签约服务外，要实现建档立卡人口家庭医生签约服务应签尽签，做到签约一人、履约一人、做实一人，重点加强高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范化管理与服务。

3.做好家庭医生签约服务台账，规范各项记录，减轻家庭医生签约服务团队负荷，做到不重复、重履约、重服务。

4.履约方式多样化，结合门诊诊疗、基本公共卫生服务等多种方式，采取门诊履约、集中履约、上门履约、电话履约等方式进行。

5.确保做到“六有三明白”，即有一份完整协议书、有服务记录、有一张慢病卡（慢病人）、有一份健康宣传资料、有一份优惠政策宣传资料、看病住院有一份完整结算票据、明白家庭医生是谁、明白已经得到签约服务及规范管理、明白看病住院应享受优惠政策，保证资料做到“一袋齐”。

6.明确任务目标，加强监督管理，促使高质量完成签约服务工作，严格按照《关于进一步规范2019年家庭医生签约服务工作的工作》（榕卫健通[201发〔2019〕67号）文件要求执行。

7.进一步规范家庭医生签约服务团队。镇卫生院在原来家庭医生签约服务团队基础上进一步完善家庭医生签约服务团队，确保做到“1+1+1+1”模式，即有一名临床医生、一名公卫医生、一名临床护士、一名村医，对建档立卡贫困人口实行签约全覆盖，定期组团对已签约的建档立卡贫困人口开展规范化服务。

（三）、加强大病专项救治管理

1.救治病种范围。全面贯彻落实农村建档立卡人口大病专项救治工作的要求，做好儿童先心病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先天性心脏病）、儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病等 30个病种大病专项救治工作。

2.大病专项救治对象。“全国健康扶贫动态管理系统”中罹患上述疾病的农村建档立卡人口；经民政部门核实核准的罹患上述疾病的非建档立卡农村特困供养人员和低保对象。

3.建立大病专项救治工作台账、档案以及完善其他工作。明确专人服务大病专项救治工作，及时收集各类材料建立“一人一档”，完善全国健康扶贫动态系统录入，对未达到报销比例的大病救治对象及时与相关部门反映，做好大病专项救治宣传工作，因客观原因不需治疗的患者纳入家庭医生签约服务进行规范化管理，做到应治尽治。

4.做好大病人员排查工作，对罹患30种大病人员进行排查，建立基础信息库，准确掌握患病人员基本情况，做到底数清、情况明，要按照数据指标口径，认真做好数据采集汇总工作力求真实、准确，及时上上级汇报相关信息和数据，对排查发现的大病患者按照相关要求管理。

5.做好移民搬迁大病患者移交工作，对已管理大病患者移交到相应乡镇卫生院（社区），并做好相关移交手续，移交后由相对于乡镇卫生院（社区）进行管理。

（四）严格落实“先诊疗后付费”“一站式结报”

严格落实“先诊疗后付费”、“一站式结报”等便民惠民政策。在朗洞镇中心卫生院住院的参合农村贫困人口，持医保证(卡)、有效身份证件和扶贫办出具的贫困证明或民政局出具的低保特困等相关证明证件办理住院手续，审核患者参合或救助身份并与其签订先诊疗后付费协议后，患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。建档立卡农村贫困人口结算医疗费用时，朗洞镇中心卫生院医院通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和医疗扶助报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定实行一站式即时结报，患者只需缴清个人自付费用，避免群众奔走于各部门办理救助。

（五）、加强慢病患者管理工作

1.对建档立卡人口罹患37种慢病实现家庭医生签约服务应签尽签，严格按照黔东南医保发[2019]36号）文件规定37种慢病，即风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病（合并心脑肾并发症之一或周围血管病变）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌（纳入大病）、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森病、重症肌无力、痛风、恶性肿瘤放疗（重大疾病除外）、恶性肿瘤化疗（重大疾病除外）、心血管病介入治疗术后一年和器官移植抗排治疗。按建档立卡贫困人口所患慢病种类进行分类管理做到签约一人，履约一人，做实一人。重点加强对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范化管理和服务。加强健康教育，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养知识和技能，提升贫困人口健康素养。

2.摸清底数、建立台帐。各村要依据扶贫部门提供的建档立卡人口信息，摸清建档立卡贫困人口患慢病的底数，到户到人，建档立卡人口慢病管理工作台帐。并实行动态管理，及时更新慢病患者治疗管理服务相关信息，对新增的慢病患者要及时建立台帐并将其纳入健康管理。

3.组建团队，分级指导。镇医院统筹建立由县、乡、村三级

医疗卫生服务机构人员。由榕江县人民医院第25、26团队作为指导专家负责多个家庭医生签约服务团队的专业培训和指导，定期参与家庭医生签约服务团队开展的巡诊访视工作，特别是对行动不便的贫困患者提供上门服务。督促指导乡村医生规范履行签约内容、控制服务质量，督促卫生健康专干做好健康宣教、规范建立工作台帐。乡村医生要按照团队年度工作计划，在团队长的安排下，规范及时开展疾病治疗和慢病管理等服务。定期开展家庭医生签约培训，每年培训不得低于两次，不断提高签约团队服务能力、提高签约服务质量、提高群众对签约服务满意度。

4.分类管理，精准服务。各村要为每位建档立卡贫困人口

发放健康扶贫政策宣传卡，并根据建档立卡贫困人口所患慢病情

况制定不同的服务包，服务包至少包括健康档案、公共卫生、健康咨询、健康体检等服务内容，对重病大病和治疗效果不佳的慢病患者要入户随访，发现问题并及时解决。

5.密切联系，加强宣教。家庭医生签约服务团队要加强对建档立卡贫困人口的健康教育，加强对团队中卫生健康专干健康宣教知识的培训，通过群众喜闻乐见的方式，以及广播、电视、宣传单、微信等媒体，广泛宣传健康知识和传播健康生活方式，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

（六）分级诊疗

1.扎实推进分级诊疗制度建设。充分利用城乡对口支援“传帮带”，与支援单位建立一对一对口帮扶关系，加强村级分级诊疗管理，特别是高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核等慢病分级诊疗管理，建立控制不稳定人员名单，对控制不稳定人员转诊到上级医院治疗，使慢病控制不稳定患者都能享受到上级专家的服务，解决老百姓看病难的问题。

2.深化远程医疗服务。充分发挥远程会诊系统的优越性，提

高远程会诊、远程教育、疑难病例讨论、等业务数量和质量。

（七）做好全国健康扶贫动态系统管理

对患有大病、慢病、重病人员，进行系统维护更新，将患者新的住院信息、签约信息、已死亡进行维护。确保贫困户健康信息完善、及时、完整录入系统。

（八）加大村级人才队伍建设

截至目前我镇应配备村医19名，实有19名（含派驻一名），已达到村医配备要求，根据县委、县人民政府《关于深化乡村卫生服务一体化推行乡村医生备案制管理工作实施方案（试行）的通知》文件要求，采取“县聘、院编、乡管、村用”的原则，积极稳固村医队伍建设，按时发放村医待遇，实现乡村医生全覆盖。

（九）其他工作

1.加强慢性病卡办理工作

（1）相关负责慢性病卡办理人员在接到参合患者慢性病申请办理资料齐全后即时收集材料，不能办理的需要充分理由，并告知患者需要补充或完善材料清单，并耐心做好解释工作。对符合办理人员收集材料后每月至少一次送到医保局予以办理，避免群众往返各部门办理慢性病卡。

（2）对于一些边远、交通不便和不知晓办理流程的特殊人员采取由各家庭医生签约服务团队核实后上报到县级医疗保障局或上门办理，不能拖延办理和漏办，对我院无资质办理人员需要说明理由。

（3）在收集慢性病办理材料过程中必须严格掌握慢性病诊断标准，既要科学严谨，又不吊高胃口和扩大化，确保慢性病患者得到科学、规范、有效管理和治疗，严格按照《关于进一步加强脱贫攻坚期间城乡居民医保慢性病患者服务管理的通知》（黔东南医保发[201发〔2019〕36号）文件要求办理。

2.充分利用县级执业下沉

充分利用县级资源下沉机会努力提升乡村两级医疗机构业务、人才培养、公共卫生和健康教育等提升服务能力；深化县乡村医疗卫生服务一体化管理工作，通畅双向转诊、预约诊疗和远程诊疗绿色通道，提升乡村两级机构服务能力和水平；通过县级指导罹患大病、慢病控制不稳定、重病的贫困患者，规范合理用药，最大限度控制慢病病情发展，减少并发症，提高生活质量，减轻家庭负担，切实增强群众获得感。全力配合下沉县级团队指导，按时按量完成工作安排并做好下沉县级团队跟班学习安排工作。

3.加强基本公共卫生服务

切实做好基本公共卫生服务，严格按照省州工作要求,结合我镇工作实际制定基本公共卫生服务绩效考核指标，强化考核结果应用,提升基本公共卫生服务绩效。以贫困人口为重点,以服务群众为中心，以提升群众获得感和感受度为目的,以家庭医生签约服务机制为依托,做实做细各项基本公共卫生服务；加强传染病和地方病综合防治，健全重大传染病防控、监管和预警等管理机制，完善重大传染病和突发公共卫生事件报告制度。加大结核病等传染病防治力度,向贫困结核病患者免费提供一线抗结核药品，提高患者治疗依从性和成功治疗率。消除疟疾、麻疹、麻风病危害；继续加强妇幼保健工作，更加重视妇女、儿童、老年人、残疾人等重点人群的健康保障,为农村妇女免费开展“两癌”筛查；继续推进爱国卫生运动，在贫困村推进健康乡村建设，加强农村人居环境整治，加强村级健康教育和健康促进,倡导健康生活方式和良好生活习惯,让群众少生病,力争从源头上遏制因病致贫、因病返贫。配合水利部门做好农村饮水安全工作,制定饮用水卫生监测方案；深入开展健康促进工作，推进健康教育进乡村、进家庭、进学校，提高贫困地区群众健康水平，深入实施健康促进三年攻坚行动。

四、做好宣传 

1.加强政策宣传人员培训。加强我镇基础干部、临床工作人员进行培训健康扶贫政策培训，让基础干部及临床工作人员掌握健康扶贫政策；

2.宣传形式。各部门应充分利用宣传折页、标语、广播、微信等形式进行宣传，确保群众真正了解健康扶贫政策，知晓率要求达90%。

五、严格考核奖惩。

将健康扶贫目标任务纳入各家庭医生签约服务团队目标管理，严格考核。在按月统计通报的基础上加强督导检查，加强健康扶贫工作督查。对督查中发现的问题要及时整改，对重视不够、工作不实、推进不力造成严重后果或不良影响的呈报镇脱贫攻坚指挥部严格问责，确保全面完成健康扶贫各项工作任务。

朗洞镇人民政府

2021年2月20日